P s y c h o t h e r a p i e ~ B e r a t u n g ~ C o a c h i n G
Für Kinder, Jugendliche, junge Erwachsene, Eltern & Familien
Privatpraxis Dr. med. Isabel Weise
Gesetzliche Krankenkassen
- nur im Kostenerstattungs-Verfahren -
Psychotherapie gehört zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherungen, wenn sie therapeutisch erforderlich ist.
Ich biete diese für gesetzlich versicherte Patienten nur dann an, wenn Ihre Krankenkasse vorab eine außervertragliche Kostenübernahme im Kostenerstattungsverfahren schriftlich zusagt oder sie auf Selbstzahler-Basis stattfindet.
Dies muss Ihrerseits bereits vorab direkt mit Ihrer Krankenkasse geklärt werden. Bestätigt die Krankenkasse Ihnen schriftlich (!) eine „außervertragliche Kostenübernahme im Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V“, so werden bei therapeutischer Notwendigkeit, die Kosten nach Antragstellung von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen. (Die AOK lehnt dies generell ab).
Das Erstgespräch können Sie natürlich gerne zunächst als Selbstzahler in Anspruch nehmen.
Gesetzlich Versicherte können die außervertragliche Kostenerstattung im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens bei ihrer Krankenkasse beantragen, wenn:
- Sie dringend einen Therapieplatz benötigen,
- zeitnah keinen freien Platz bei kassenzugelassenen Psychotherapeuten finden (in der Regel Wartezeit über 3 Monate),
- Sie dies gegenüber ihrer Krankenkasse mit Absagen oder Wartelistenbestätigungen mehrerer Praxen nachweisen können.
- Ansonsten werden die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet.
Bitte lesen Sie als gesetzlich versicherter Patient/Familie daher die folgenden Abschnitte zum Kostenerstattungsverfahren aufmerksam durch.
Für gesetzlich Versicherte besteht sonst die Möglichkeit, die Therapie als Selbstzahler in Anspruch zu nehmen. Dies empfiehlt sich jedoch nur bei kurzen Therapien, Beratungen oder Coaching.
Vorgehen zum Kostenerstattungsverfahren
- für gesetzlich versicherte Patienten -
So gehen Sie für die Abklärung der außervertraglichen Erstattung im Kostenerstattungsverfahren vor:
- Suchen Sie zunächst bei psychotherapeutischen Praxen nach einem Termin, die mit den gesetzlichen Krankenkassen einen Vertrag abgeschlossen haben (kassenzugelassene Praxen). Listen solcher Praxen erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse.
- Wenn kein Platz frei ist, lassen Sie sich dies bei jeder Praxis (mind. 5 Praxen) schriftlich bestätigen.
- Stellen Sie mit diesen Nachweisen bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V.
- Sie erhalten in diesem Fall eine Dringlichkeitsbescheinigung von ihrem Kinderarzt, Hausarzt oder nach einem Erstgespräch auf Selbstzahlerbasis bei Notwendigkeit von mir.
- Sobald Ihre Krankenkasse Ihnen die Kostenübernahme im Kostenerstattungsverfahren schriftlich zusagt, können wir mit der Therapie beginnen.
- Die Abrechnung erfolgt wie bei Privatpatienten direkt mit Ihnen. Sie reichen die Rechnung anschließend zur Erstattung bei Ihrer Krankenkasse ein. Möglich ist auch eine Abtretung der Kostenerstattung, sodass direkt mit der Krankenkasse abgerechnet werden kann. Diese muss jedoch gesondert beantragt werden.
Bitte beachten Sie: Die Entscheidung über die Kostenerstattung trifft ausschließlich Ihre Krankenkasse. Die AOK lehnt es grundsätzlich ab. Klären Sie die Details bitte unbedingt vor dem ersten Termin.
Genaueres zu Ihren rechtlichen Ansprüchen auf eine außervertragliche Kostenübernahme im Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V finden Sie hier.
Rechtlicher Anspruch auf Kostenerstattungsverfahren
Wann haben Sie oder Ihr Kind rechtliche Anspruch auf einen Therapieplatz im Kostenerstattungsverfahren?
Gesetzlich versicherte Patienten in Deutschland haben das Recht auf einen Therapieplatz im Kostenerstattungsverfahren, wenn die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versorgungsauftrag nicht erfüllen können. Dies tritt dann ein, wenn sie Ihnen keine Behandlung bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten in zumutbarer Zeit (in der Regel innerhalb von 3 Monaten) und in angemessener Entfernung anbieten können. Dies wird als "Systemversagen" bezeichnet.
Das Kostenerstattungsverfahren ist in § 13 Absatz 3 des Sozialgesetzbuches V (SGB V) verankert und besagt, dass Patienten sich in diesem Fall selbst einen Therapieplatz bei einem approbierten Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung suchen und die Kosten von der Krankenkasse erstattet bekommen können.
Voraussetzungen für das Recht auf Kostenerstattung sind unter anderem:
- Nachweis, dass trotz intensiver Suche kein Kassensitz-Therapieplatz innerhalb von etwa 3 Monaten gefunden werden konnte, dokumentiert durch Kontaktaufnahme mit mehreren Praxen.
- Besuch einer psychotherapeutischen Sprechstunde bei einem kassenzugelassenen Therapeuten, bei der kein Platz angeboten werden kann (Bescheinigung auf dem Formular PTV 11).
- Vorliegen einer klinisch relevanten psychischen Störung mit Krankheitswert.
- Die Therapie muss unaufschiebbar und notwendig sein (Dringlichkeitsbescheinigung).
Patienten müssen also zuerst aktiv einen Termin bei einem kassenzugelassenen Therapeuten wahrnehmen, die erfolglose Suche nach einem Therapieplatz nachweisen und dann bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung stellen. Die Entscheidung über die Kostenübernahme trifft jedoch ausschließlich die Krankenkasse.
Kurz gesagt:
Das Recht auf einen Therapieplatz im Kostenerstattungsverfahren entsteht in der Regel, wenn Patienten nachweislich trotz intensiver Bemühungen keinen Kassentherapieplatz mit angemessener Wartezeit bekommen und eine unaufschiebbare Therapie benötigen. Die Entscheidung trifft jedoch ausschließlich Ihre Krankenkasse. Weitere Informationen hierzu finden Sie im Internet.